Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Учитывая наличие гемодинамически значимого стеноза правой коронарной артерии и ее угловую деформацию, оперирующим хирургом высказано мнение, что причиной стенозирования ПКА является лигатура, фиксирующая кольцо трикуспидального клапана с подтягиванием артерии швом. Вопрос о стентировании суженного участка артерии им также не рассматривался. 14.07.2016 г. произведена операции рестернотомии с удалением кольца и последующей аннулопликацией трикуспидального клапана по методу DeVega в условиях ИК. Операционный этап протекал без осложнений. После его выполнения проведена контрольная коронарография, при которой вновь выявлен 50 %-ный стеноз ПКА в том же месте, где и был до повторной операции. После селективного введения нитроглицерина артерия полностью расправилась, какой и была на исходной коронарограмме. Но после повторной операции у больной возникла слабость синусового узла с выраженной брадикардией, потребовавшая вначале временной, а затем (через семь суток) постоянной эндокардиальной электрокардиостимуляции. Последующее течение болезни оставалось достаточно стабильным, и больная через две недели после повторной операции была выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Случай поучителен как ошибками в невыяснении причины возникновения фибрилляции желудочков в ближайшие часы послеоперационного периода, так и принятыми решениями по тактике лечения больной. Во-первых, на наш взгляд, поздно выставлены показания к проведению коронарографии после первого эпизода фибрилляции желудочков, при которой и был обнаружен коронароспазм с сужением огибающей артерии до 70 % в средней трети, что и явилось, скорее всего, причиной возникновения фибрилляции желудочков. Во-вторых, неправильная тактика при проведении первой послеоперационной коронарографии, когда при подозрении на коронароспазм не были введены коронаролитики для его снятия, повлекла за собой неверное решение о рестернотомии и выполнении повторной операции на трикуспидальном клапане, потребовавшей затем еще и имплантации электрокардиостимулятора. Согласитесь, что, если бы дежурными врачами, участвующими в послеоперационном обследовании больной, был прежде всего снят вопрос наличия коронарного ангиоспазма путем селективного введения коронаролитиков или даже стентирования суженного сегмента, не пришлось бы ошибочно брать пациентку на повторную операцию. Слепая оценка коронарографической картинки без учета отсутствующих клинических и лабораторных данных о наличии ишемии миокарда способствовала выбору неверной тактики.

Конечно, необходимо учитывать, что условия работы дежурного врача всегда достаточно тяжелы, поскольку он должен часто принимать диагностические и лечебные решения в тумане неопределенности, основываясь на не всегда полных и надежных сведениях, нередко не имея времени на спасительную отсрочку. Недаром один из афоризмов Гиппократа говорит именно об этом: «Жизнь коротка, путь искусства долог, случай скоропроходящ, опыт обманчив, суждение затруднительно». Поэтому в затруднительных случаях нужно и до́лжно включать прежде всего самую быструю скорость мозгового штурма, а затем, прибегая к вспомогательным методам, правильно оценивать полученные с их помощью данные. Только симбиоз интеллекта и современной медицинской технизации поможет в решении трудных клинических случаев.