Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Рассказ пятый

Всех ли надо оперировать?

Пациентке У., 44 лет, страдавшей приступами пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, сопровождавшимися сильным сердцебиением в прекордиальной области, слабостью, шумом и звоном в ушах, дважды с интервалом в девять месяцев была выполнена радиочастотная аблация. Спустя 10 лет впервые начала отмечать боли в сердце колющего характера, которые связывала с остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника. Препараты по данному поводу не принимала. Во время нахождения в санатории на Северном Кавказе при достаточно активной физической нагрузке (длительный подъем по горной местности) внезапно появилась выраженная одышка, была кратковременная потеря сознания. В дальнейшем стала отмечать нарастание одышки и появление стенокардитических болей при подъеме на один лестничный пролет. По данным ЭхоКГ, выполненной спустя два месяца, впервые выявлены гипоакинезия и асинхронное движение межжелудочковой перегородки с переходом на верхушку. Глобальная сократительная функция левого желудочка умеренно снижена, ФВ ЛЖ – 43 %, аортальная регургитация 1-й степени, митральная регургитация 3-й степени, трикуспидальная регургитация 2–3-й степени, признаки легочной гипертензии (АД сист. в легочной артерии – 48 мм рт. ст.). Листки перикарда уплотнены, в полости перикарда визуализируется незначительное (до 100 мл) количество жидкости.

Постоянно принимает атенолол по 100 мг утром, по 50 мг в 16:00 по поводу пароксизмальной тахикардии.

Госпитализирована в плановом порядке. По данным коронарографии выявлен гемодинамически значимый стеноз ПМЖВ ЛКА 85 % на протяжении 1,5 см в зоне отхождения диагональной артерии. Пациентка осмотрена кардиохирургом – рекомендовано оперативное лечение.

Из особенностей: в возрасте 21 года был выявлен лимфогранулематоз. Ремиссия в течение последних 23 лет. Состояние после комбинированной терапии (12+2 курсов ПХТ, лучевая терапия ).

Переведена в отделение кардиохирургии для проведения хирургической операции – протезирования митрального клапана, прямой реваскуляризации миокарда в бассейне пораженных коронарных артерий.

Выполнено протезирование митрального клапана протезом Carbomedics Standard 25, аутовенозное аортокоронарное шунтирование ПМЖВ, диагональной ветви в условиях ИК и ФХКП. Время ИК – 164 мин., время пережатия аорты – 120 мин. При ревизии листки перикарда уплотнены. В его полости до 100 мл серозного содержимого. На передней поверхности сердца – уплотнение поверхностных тканей в области правого желудочка, распространяющееся частично и кзади на левый. Доступ к митральному клапану через межпредсердную перегородку. Выявлен отрыв задней створки на протяжении 1,5 см от фиброзного кольца ближе к передней комиссуре (P2-P3), створки крайне ригидны (стекловидные, по плотности сопоставимы с перикардом), задняя створка сморщена. Это расценено как постлучевые дегенеративные изменения клапана. Фиброзное кольцо ригидное, плотное. Измерителем оценен диаметр фиброзного кольца – принято решение об имплантации механического протеза митрального клапана Carbomedics Standard 27.

Однако при имплантации клапана на 10 П-образных швах (этибонд 2/0) на прокладках в связи с ригидностью фиброзного кольца установить протез в митральную позицию не удалось. В итоге имплантирован протез Carbomedics Standard 25 на 12 П-образных швах на прокладках (этибонд 2/0). Выполнены проксимальные анастомозы аутовенозных шунтов по типу «конец в бок» к ПМЖВ и ДВ. Профилактика воздушной эмболии. После снятия зажима с аорты отмечался эпизод фибрилляции желудочков – купирована однократным разрядом дефибриллятора. Сердечная деятельность самостоятельно не восстановилась. Подшиты электроды для ВЭКС. Проксимальные анастомозы между аутовенозными шунтами и аортой выполнены при боковом отжатии аорты. Отключение АИК на фоне стабильной гемодинамики.

В последующем при стабильной гемодинамике пациентка была экстубирована через пять часов после операции. Однако выявлена A-V блокада III ст. и через четыре дня выполнена имплантация двухкамерной системы ЭКС Advisa DR в режиме стимуляции DDD – 60 имп./мин. На 24-е сутки после операции пациентка с рекомендациями переведена в клинику восстановительного лечения.