Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

• выкраивание устья ПКА при наличии кальциноза и грубого фиброза, которые не позволяют надежно его реимплантировать;

• не придал должного значения гипокинезу правого желудочка сразу после отключения ИК, думая, что это воздух в ПКА;

• неверная интерпретация визуальной оценки диаметра ПКА и надежда на то, что такая «тоненькая» артерия «не может навредить».

Ошибки, допущенные в отделении реанимации: при снижении производительности ЭКМО, видя нормальный выброс, мы не учли динамику показателей кардиоспецифических ферментов (сначала они стали снижаться, а затем опять был рост – смотрите график), что удлинило время ЭКМО, которую нам удалось постепенно отключить, только когда кардиоспецифические ферменты снизились. До нормализации этих показателей ЭКМО должна идти в режиме 100 %-ной производительности, несмотря на наличие собственного выброса и неплохо сокращающееся сердце.

Что мы изменили в операционной после операций с реимплантацией устьев коронарных артерий (Бенталла, Дэвида, Якуба)?

При проблемных устьях (бляшка, кальциноз, расслоение и т. д.) лучшим способом будет либо его протезирование для ЛКА, либо проксимальное (рядом с устьем) шунтирование.

После основного этапа мы контролируем кровоток в коронарных артериях:

• в ЛКА с помощью транспищеводной ЭхоКГ (как правило, характер и скорость кровотока в начальном сегменте ствола видны хорошо);

• при сомнениях в ПКА выделяем в 1–2 см от устья ствол ПКА и измеряем объемный кровоток с помощью флуометрии, если есть сомнения – венозное проксимальное шунтирование;

• при любых остающихся сомнениях, когда выполнены описанные выше мероприятия, а у больного остаются гипокинезы, а также при непонятных аритмиях – выполняем коронарографию.

Комментарий автора

Хирургическое лечение аневризм дуги аорты до настоящего времени остается проблемной областью кардиохирургии и, соответственно, полем для произрастания врачебных ошибок. Но по-другому и быть не может. Операции технически сложные, пациенты, как правило, проблемные, методики только нарабатываются. Если говорить о допущенных ошибках, то оставление двустворчатого клапана у молодого человека, да еще и с уже имеющимся кальцинозом корня аорты, тоже можно считать не вполне оправданным. Но опять же, вопрос о том, сколько прослужат эти оставленные собственные створки, остается открытым.

Рассказ седьмой

«Хрустальная» аорта

Пациент В., 89 лет, поступил в стационар с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия. В анамнезе острый инфаркт миокарда. В ходе обследования выполнена коронарография, по данным которой выявлены стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) 70 % и трехсосудистое поражение коронарного русла. По данным ЭхоКГ, фракция выброса ЛЖ – 21 %. Учитывая нестабильную стенокардию на фоне полного покоя и медикаментозной терапии принято решение о выполнении коронарного шунтирования (КШ).

После стернотомии выделены две внутренние грудные артерии (ВГА), подключен аппарат искусственного кровообращения (АИК), с помощью стабилизатора миокарда выполнено шунтирование коронарных артерий. Проксимальный конец аутовены пришит к аорте. Тут все и началось: аорта кальцинирована, после снятия бокового отщепа началось прорезывание швов. Все дополнительные швы еще больше усугубляли ситуацию с кровотечением из аорты. Проксимально шунт отсечен и сформирован анастомоз с ВГА. Однако проблемы с аортой остались. Длительные попытки ушить дефект, который образовался в месте проксимального анастомоза, безуспешны. Многочасовая борьба с кровотечением с большой кровопотерей. Удалось остановить кровотечение путем множественных заплат и бандажирования аорты. Несмотря на это, пациент в первые сутки после операции умер. На мой взгляд, ошибкой было подключение АИК и формирование проксимального анастомоза с аортой. У такой категории пациентов с «хрустальной аортой» нужно использовать так называемую технику «no touch aorta» off-pump.