Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Вопрос – возможно ли лечить пациента в раннем послеоперационном периоде без хирурга? Частота рестернотомий по поводу кровотечений является одним из интегральных показателей качества работы не только хирурга, но и перфузиолога, анестезиолога и реаниматолога. Клаус Герлингер (C. Goerlinger), один из основателей немецкой школы анестезиологии и реаниматологии, как-то на лекции сказал, что в университетской клинике было письменное распоряжение заведующего кардиохирургией для специалистов: «тот, кто не делает лично пипеткой у постели больного тромбоэластометрию и не интерпретирует эхокардиографию в кардиореанимации, не может принимать решения по поводу тактики лечения кардиохирургического больного». Это относилось ко всем специалистам, включая хирургов, что, конечно, требует определенного уровня образования от всех специалистов и, самое главное, – оснащения отделений дорогостоящей аппаратурой.

При завершении операции перед хирургом возникает вопрос о гемостазе. Иногда отмечается диффузная кровоточивость из раны. Тщательный гемостаз не принес выраженного эффекта, и грудная клетка была закрыта. Пример – по дренажам отмечено поступление геморрагического отделяемого со скоростью 4–5 мл/кг/ч., и на фоне гипокоагуляции в лабораторных показателях принято решение корригировать свертывающую систему. Проводимая терапия дала снижение темпа поступления по дренажам до 2–3 мл/кг/ч., и учитывая «положительный» эффект от такой гемостатической терапии, ошибочно решено наблюдать за пациентом дальше без повторной операции.

Проблема в том, что сердце является органом, который включает много компенсаторных механизмов. Когда дежурный врач сообщает, что «на фоне полного благополучия» и проводимой терапии «вдруг произошло нарушение гемодинамики», то это означает, что, скорее всего, что-то было не учтено еще несколько часов назад. Так произошло и в этом случае. Дренаж начал плохо функционировать и в средостении образовался сверток с развитием тампонады сердца, которая привела к повышению ЦВД и снижению перфузионного давления печени. Печень за 6–8 часов отекла и перестала синтезировать факторы свертывания плазменного гемостаза. Рестернотомия, выполненная через 12 часов после операции, не привела к выраженному эффекту, так как система гемостаза уже имела нарушения, возникшие из-за дисфункции печени за несколько часов после операции.

Хирургическая ошибка: в случае поступления по дренажам геморрагического отделяемого с сомнительным эффектом от проводимой терапии и при отсутствии компонентов крови и оснащения для проведения тромбоэластометрии лучше всегда быстро сделать хирургическую ревизию, потому что она хотя бы теоретически может улучшить ситуацию и предотвратить развитие необратимых нарушений свертывающей системы, возникающих из-за дисфункции печени.

Развитие технологий. Последние 40 лет совершенствования хирургии сердца показали, что каждый новый внутрисердечный имплантат (стент-клапан или хирургически имплантируемый протез) лучше предыдущего. Если появляются неудовлетворительные результаты, то модель внутрисердечного имплантата заменяется на новую. Развитие технологий опережает получение реальных отдаленных результатов. На дооперационном этапе показания к операции обсуждаются с кардиологом, анестезиологом, разрабатывается план оперативного вмешательства, для чего проводятся многочисленные обследования. В клинических рекомендациях и стандартах лечения они изложены лишь в общей форме.

Уже на этом этапе возникает очень много вопросов: можно ли доверять полученным в ходе обследования данным и правильно ли проведена их интерпретация? Проведено ли обсуждение со специалистами, которые участвуют в операции и будут выхаживать пациента после нее? На основании каких данных установлены показания для реконструктивной операции на аортальном клапане или имплантации того или иного протеза в аортальную позицию?