Комментарий автора
Много сумбура. Кардиохирурги – люди неравнодушные. И, как видно из вышеизложенного (я специально не менял стилистику), достаточно эмоциональные. Однако цель этой книги – не советовать кому-либо, как жить на этом свете и сколько времени уделять детям, а сколько работе. Мы говорим об ошибках.
Кровотечения в кардиохирургии были, есть и, к сожалению, будут. При принятии решения о проведении повторной операции по этому поводу важны многие критерии: и темп поступления отделяемого по дренажам, и стабильность гемодинамики, и временной фактор, и многое другое. Например, в хирургии есть даже такое мнение (я его не раз слышал от разных врачей), что большинство кровотечений случается в период полнолуния. В незапамятные уже времена я поручил одному из курсантов провести такой анализ – отобрать все случаи реторакотомий за несколько лет и сверить их с лунным календарем. Однозначного подтверждения этого факта получить не удалось, но процентов от шестидесяти до семидесяти всех повторных операций по поводу кровотечений пришлось на период полнолуния плюс-минус полтора дня. Так что и на ночное небо стоит иногда взглянуть. Во всяком случае, если в дни полнолуния специально более тщательно заниматься гемостазом, то это не повредит пациенту никоим образом, даже если связи между фазой луны и кровоточивостью никакой и нет.
Когда-то реторакотомия считалась чуть ли не катастрофой. Сейчас все по-другому. Собственный многолетний опыт убедил меня, что во многих случаях, если есть сомнения в надежности гемостаза, проще и безопаснее для пациента повторно открыть грудную клетку и провести ревизию на предмет источника возможного кровотечения, чем терять глобулярный объем, а потом восстанавливать показатели красной крови за счет многочисленных гемотрансфузий. А со словами Клауса Герлингера, думаю, может поспорить большинство практикующих кардиохирургов.
К вопросу о всяческих показаниях и противопоказаниях к операции. Хирург действительно всегда стоит перед выбором. И основные ошибки связаны не только с неправильной трактовкой «показаний», но и с таким понятием, как «неверный выбор». Неверное определение показаний, неверный выбор доступа и плана на операции, неудачный выбор протеза или методики реконструкции клапана. Сама по себе пластика не может быть ошибочной. Ошибочным бывает выбор варианта пластики или неправильное техническое исполнение.
Но показания к операции – это действительно одна из самых дискутабельных проблем в хирургии и весьма частая причина ошибок. Показания к операциям действительно постоянно меняются. Когда-то острый аппендицит лечили консервативно. И абсолютное большинство пациентов выздоравливало. Но если процесс прогрессировал и приводил к перитониту, то пациент, как правило, погибал. Это заставило хирургов пойти на расширение показаний. Сейчас диагноз острого аппендицита означает необходимость срочного оперативного вмешательства. Жестко. Не прооперировал в установленные короткие сроки и это привело к осложнениям – будешь наказан по всей строгости.
Примерно то же сейчас происходит и в кардиохирургии, например при определении показаний к операции при остром инфекционном эндокардите. Раньше одним из показаний к срочной операции были повторные эмболии, а сейчас – сам риск этих эмболий. Разница существенная. Но фактически это правильно. Если уже произошла эмболия куда-нибудь в сосуды головного мозга (а именно они располагаются первыми на пути тока крови из левых камер сердца), то человек чаще всего становится инвалидом или же погибает. А своевременная операция на сердце даст ему возможность качественно жить и представляет собой значительно меньший риск для жизни.
Однако превышение показаний чревато серьезными последствиями и может быть расценено как ошибка. Важно, чем руководствуется хирург – желанием спасти жизнь и помочь пациенту или какими-либо меркантильными соображениями, что тоже возможно в условиях коммерциализации медицины. Очень часто люди задают не совсем корректный вопрос: «А стали бы вы делать операцию своему близкому человеку?» Честный врач всегда будет делать то, что считает правильным, без дифференцировки на близких и чужих. А с нечестным врачом лучше дела не иметь. В современном обществе я бы ставил вопрос по-другому: «Стал бы ты делать эту операцию пациенту бесплатно, например по обязательному медицинскому страхованию?»
