Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

При анализе ситуации мы пришли к мнению, что у пациента сформировался свищ между правым мочеточником и проксимальной частью анастомоза в результате инфицирования последнего, началось массивное внутреннее кровотечение, возможно, в сочетании с кровотечением и в забрюшинное пространство (?). На фоне макрогематурии случился геморрагический шок с летальным исходом. Да, редкий случай, но как я мог не обратить внимания на утренние жалобы пациента, нарастающую анемию, бледность кожного покрова, тахикардию. Как потом понял по рассуждениям старших товарищей и литературным данным, инфицирование протеза приводит к аррозии стенки сосуда и кровотечению.

В чем была моя ошибка? Я потерял бдительность, не проанализировал клиническую ситуацию, не принял в экстренном порядке необходимые меры, что и привело к такому результату. Что потом? Я завел записную книжку, в которой записал все ошибки, допущенные при ведении пациента, и что я должен делать в будущем, чтобы их не повторять.

Случай 2. Вторая клиническая ситуация запомнилась мне на всю жизнь. И по сей день этот горький опыт заставляет перестраховываться при выполнении операций на сердце. Мужчина 43 лет поступил по скорой помощи с болями за грудиной. По стандартам, после забора крови, регистрации ЭКГ в связи с отсутствием динамики по сердечным ферментам и купировавшимся болевым синдромом коронарографию решено выполнить в отсроченном порядке. Острый инфаркт миокарда исключен. Через пару дней после получения положительной нагрузочной пробы с ЭКГ в плановом порядке пациенту выполнили коронарографию и обнаружили сужение передней нисходящей артерии в верхней трети до 80 % в диаметре.

Мы в то время только начинали кардиохирургические операции в больнице. Большие операции выполняли только тогда, когда приезжала группа поддержки из Северной столицы. Когда оставались одни, то старались брать в операционную более молодых пациентов без сопутствующей патологии с поражением одного-двух сосудов сердца или с изолированным поражением клапанов, чтобы избежать осложнений и набраться опыта. Вот решили и этого пациента взять на открытую операцию с искусственным кровообращением. Как говорится, наложить ему быстренько один шунт. Хотя были все показания к плановому стентированию, наши рентгенологи не стали нам возражать. Я на тот момент, будучи еще юным хирургом, выполнил самостоятельно пару десятков изолированных коронарных шунтирований и около десяти протезирований клапанов сердца.

Пациент был выписан и повторно госпитализирован через две недели на плановую операцию. Осмотрев больного перед операцией, я решил выполнить вмешательство в условиях искусственного кровообращения. В операционной все этапы шли планово до пережатия аорты. После того как аорта была пережата, сердце продолжало сокращаться с попыткой выброса, камеры не разгружались, наш начинающий перфузиолог не мог предпринять дополнительные меры, так как строго придерживался последовательности проведения ИК и упорно не хотел следовать моим советам. Кардиоплегия шла, сердце не останавливалось. Через минуту я снял зажим с аорты, дал сердцу поработать. Пока наш перфузиолог выходил на расчетную объемную скорость и поднимал давление, возникла фибрилляция желудочков. Я повторно положил зажим на аорту, и нам все-таки удалось провести кардиоплегию и остановить сердце. Замечу, что, изучая документы и, в частности, УЗИ сердца пациента до операции, я не придал значения минимальной аортальной недостаточности. Я всегда до этого случая смотрел пациентов сам на ЭХО до операции и по сей день не изменяю своему принципу, но в тот раз почему-то не сделал этого. Может, подумал, что пациент молодой, сердце сохранное, инфарктов не переносил. Тем более что смотрели его за день до операции наши специалисты УЗИ-диагностики, которым я полностью доверял. Интраоперационную чрезпищеводную ЭхоКГ, которая в настоящее время является стандартом при выполнении любых операций на сердце, мы тогда выполняли крайне редко и, честно признаюсь, не очень-то и владели этим методом.

Вернемся к операции. Сердце остановилось, начался основной этап, по всем правилам сформировали классический маммарокоронарный анастомоз с передней нисходящей ветвью, запустили кровоток по внутренней грудной артерии. Предварительно выполнив профилактику воздушной эмболии, сняли зажим с аорты. Началась фибрилляция желудочков. Следуя стандартам, мы ввели антиаритмики, открыли ложки дефибриллятора и подготовились к кардиоверсии. Раз разряд – фибрилляция, два разряд – фибрилляция. Сердце завелось только с 14-го раза. Желудочки сокращались вяло, и пришлось около 20 минут оставаться на параллельном ИК. Начали вводить инотропные препараты, что позволило нам остановить аппарат искусственного кровообращения. Пульсация на внутренней грудной артерии была достаточно отчетливой, и вопросов к анастомозу у меня тогда не возникло. При ревизии я заметил, что верхушка сердца плохо сокращается, но коллеги убедили меня, что все образуется, и мы завершили операцию.