Великий притворщик. Миссия под прикрытием, которая изменила наше представление о безумии

В 1980 году было выпущено третье издание «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» – большая толстая книга (494 страницы, по сравнению со 134 страницами DSM-II), описывавшая 265 психических расстройств – в два раза больше, чем в первом издании. Руководство избавилось от большинства отсылок к психоанализу из предыдущих изданий DSM разных лет и успешно вернуло психиатрии благосклонность основной медицины. DSM-III ввело «оси». Первая из них включала такие расстройства, как тревога, анорексия, шизофрения и большое депрессивное расстройство. Они отличались от расстройств личности (таких, как пограничные, социопатические и нарциссические) и расстройств развития, входящих во Вторую ось и описанных как «условия и модели поведения, определяющиеся как устойчивые, негибкие и недостаточно адаптируемые». Третья ось включала в себя «физические» расстройства: цирроз печени, пневмонию, энцефалит и опухоли головного мозга.

Диагностика пациентов никогда не будет прежней, как и беседы с ними. Пациенты, которые ожидали некоего психоанализа, были удивлены, обнаружив врачей, ограниченных настоящими границами. Врачам были предоставлены диагностические критерии, которые следовало отмечать один за другим, этот процесс иногда называли «китайским меню». Может быть, это и не было очень креативно, но теперь существовали строгие границы, удерживавшие психиатров в их пределах, если они хотели получить компенсацию от страховых компаний, полностью принявших новое руководство. Цель состояла в стандартизировании диагноза таким образом, чтобы человек, которому ставили шизофрению в Мэне, был диагностирован с использованием тех же критериев, что и человек в Аризоне, – это гарантировало, что психиатры в любой части страны с большой вероятностью могли определять одну и ту же болезнь, столкнувшись с одним и тем же пациентом. Теперь у них был общий язык. Достоверность.

Нравится вам это или нет, но именно так выглядит революция.

«Это так же важно для психиатров, как Конституция для правительства США или Библия для христиан», – писал психотерапевт Гэри Гринберг. Все испытания медицинских препаратов с момента создания DSM-III основывались на критериях руководства; страховые компании использовали его, чтобы решить, какой должна быть сумма страхового покрытия; если психиатр и любой другой специалист по психиатрии хочет получить компенсацию за свое рабочее время, им стоило знать DSM наизусть. DSM-III обратило безумие в различные типы расстройств, каждый из которых реагировал на определенные лекарственные методы лечения, что создало богатый выбор для фармацевтической промышленности. И это затронуло не только психиатров, но и психологов, социальных работников и юристов. Руководство используется повсюду: от уголовных дел и споров за право опеки до заседаний об обеспечении особых нужд в государственных школах.

Одним из любимых проектов Спитцера было определение психического расстройства, которым он был занят после своего фиаско с гомосексуализмом. В самом начале DSM-III устанавливает, что психическое расстройство «понимается как клинически значимый поведенческий или психологический синдром или паттерн, возникающий у человека, и обычно ассоциирующийся либо с болезненным симптомом (расстройством), либо с нарушением работы в одной или нескольких важных областях (инвалидность)». Оно не только связывало психическое заболевание с дисфункцией, предотвращающей превращение болезней в здоровую эксцентричность, но и искало причину психического заболевания в самом человеке (не во властных матерях и слабых отцах) таким же образом, как и с физическими болезнями, такими как рак и болезни сердца, непосредственно влияющими на организм. Таким образом руководство использовало термин «расстройство», подразумевающий более сильную биологическую связь, а не прежнюю «реакцию», пережиток эпохи психоанализа.

DSM прямо заявило, что продолжающееся различие физического и психического, органического и функционального было «основано на традиции разделения этих расстройств», признавая также, что эти различия были несколько произвольными. Следовательно, в данном руководстве используется термин «физическое расстройство», признающий, что границы двух классов расстройств («психические» и «физические») изменяются по мере того, как возрастает понимание патофизиологии этих нарушений.

Чтобы отразить это, руководство не приводило причин для перечисленных психических расстройств – наука просто не добралась сюда. Вместо этого цель заключалась в том, чтобы держать эту часть открытой до тех пор, пока наука ее не догонит. Однако неясно, приняли ли к сведению эти предостережения врачи, купившие книги, потому что все остальные рассматривали руководство в сочетании с обещаниями развивающихся нейробиологии и генетики как переосмысление психоаналитически интерпретированных болезней в полноценные болезни мозга.