Возвращая к жизни. Истории реаниматолога из «петербургского Склифа»

СССР: система Семашко

В свое время на Западе восхищались советской системой здравоохранения, созданной в СССР перед Второй мировой войной при наркоме Николае Александровиче Семашко. Она сменила прежнюю систему земских врачей, которую хорошо описал Михаил Булгаков. Помните? Доктор весь свой инструмент возил в саквояже, приезжал к больному, расстилал на обеденном столе простыню и при свете керосиновой лампы оперировал аппендицит. По сравнению с этим система бесплатной медицины (на самом деле – относительно бесплатной, о чем мы скажем ниже) Семашко была прыжком в будущее. Сеть взрослых и детских поликлиник, к которым граждане были прикреплены по месту жительства, медсанчасти на предприятиях, профилактика болезней, вакцинация населения – эта система была великолепна с точки зрения своей доступности. В то время в так называемых развитых странах Европы существовали отличные клиники, например «Шарите» в Берлине, но мало кто мог позволить себе в них лечиться. Они были не для простого человека, а для элиты. Однако система, созданная Николаем Александровичем Семашко, была ориентирована на свою эпоху и медицинские технологии 20–30-х годов. Простой пример – система Семашко не предполагала наличие рентгеновского аппарата в каждой больнице. Если кто-то в этом сомневается, посмотрите замечательный советский фильм «Сельский врач», вышедший в середине 50-х годов. У главной героини (если не считать ее желания выйти замуж за агронома) есть одна мечта – получить для своей больницы рентгеновский аппарат. Сегодня сохранение модели Н.А. Семашко возможно только в том случае, если мы согласимся остаться по уровню медицинских технологий в 30-х годах прошлого века. Но тогда нам придется согласиться и с тем, что летальность у нас будет соответствующая. Хочется назад в прошлое?

Участковый врач – ключевая фигура советского здравоохранения

Раньше в советских медицинских вузах студентам на экзаменах могли задать вопрос на засыпку: «Кто является ключевым звеном здравоохранения?». Если студент отвечал: «Министр здравоохранения», то получал оценку «2». Правильный ответ был: «Участковый врач». Вся советская система здравоохранения была построена от него.

Амбулаторное звено в том виде, в котором оно существовало в СССР, в огромной степени базировалось на человеческих отношениях участкового врача и пациентов его участка. Это были почти семейные отношения. Сейчас мы стали говорить о семейных врачах. В то время ими как раз и были участковые. Тогда врач много лет работал на одном участке. Его все знали, во дворе здоровались.

Внутри врачебной профессии есть много направлений разного уровня дохода и разного же уровня престижности. В некоторых из них человеческие отношения не особенно важны. К примеру, высокотехнологичные операции в крупных медицинских центрах (установка сосудистых, суставных протезов и другие) сегодня по большому счету поставлены на поток, представляют собой конвейер. Пациенты решают там какую-то свою крупную медицинскую проблему. Вероятность того, что во время такой конвейерной операции что-то пойдет не так, минимальна. Больной приехал, его прооперировали, он ушел. На этом конвейере человеческие отношения ни к чему. А вот для амбулаторного звена они жизненно необходимы. И когда человеческое из отношений между врачом и пациентом в этом звене исчезло, работать там стало трудно, непрестижно, мало денежно и, как вывод, бессмысленно.

Это базовая, ключевая проблема, а уже на нее нарастает ком других проблем, с которыми сталкиваются пациенты – прежде всего, кадровый голод, текучка врачей в поликлиниках, особенно молодых. Кадровый голод порождает оптимизацию. То есть на приеме у доктора будет не 20, а 40 больных. Получается профанация. В мединституте будущих врачей учат обследовать пациента: осматривать его, прослушивать и простукивать – это основа общей терапии. Правильный осмотр должен занимать 30–40 минут. Но когда врач приходит работать в поликлинику, там за эти 30–40 минут ему приходится пропускать через себя человек пять-десять.

Это бьет и по нам, врачам стационаров. Еще пять лет назад наш НИИ имени Джанелидзе принимал около 60 тысяч человек в год, сегодня – около 70 тысяч. Пустых коек почти не бывает, наоборот, часто дополнительные разворачиваем. И поток нарастает. Одна из причин этого потока наряду с увеличением численности населения Петербурга – ухудшение работы амбулаторного звена. Как минимум половине из 70 тысяч наших пациентов могли оказать помощь в поликлиниках – кому-то лучше живот посмотреть, кому-то рентген сделать. И тогда, возможно, они не попали бы в НИИ скорой помощи и мы смогли бы уделить в полтора раза больше времени другим, реально экстренным и тяжелым больным.