Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

У пациента развивается внезапная или постепенно нарастающая боль в области одного или в редких случаях обоих КПС. Боль может ощущаться с обеих сторон даже при смещении одного КПС, однако, как правило, она более выражена на стороне поражения. Боль обычно провоцируется движением, при котором происходит наклон вперед, поворот тазового пояса и вращение туловища, например при резком коротком размахе во время игры в гольф, при уборке снега, наклоне, чтобы поднять что-нибудь с пола, или при попытке встать с мягкого кресла. Боль может возникать при беременности, а также провоцироваться падением или неудобной позой во время дачи общего наркоза. В некоторых случаях основным симптомом поражения КПС может быть мучительная боль в зоне иннервации седалищного нерва, которая иногда достигает такой интенсивности, что пациент не обращает внимания на боль в спине. Как правило, боль иррадиирует в ногу, но может также отражаться в поясницу, латеральную поверхность бедра, ягодичную область, крестец, подвздошный гребень и зону иннервации седалищного нерва [95, 96]. Ограничение подвижности может достигать различной степени выраженности от незначительных трудностей до полной обездвиженности. Боль может усиливаться при наклоне вперед, обувании, закидывании ноги на ногу, вставании с кресла и поворотах в постели.

_{Stembrocker и соавт [87] вводили 0,2–0,5 мл 6 % раствора хлорида натрия в КПС и отмечали боль, иррадиирующую вверх и вниз к колену.}

При надавливании на верхнюю или нижнюю заднюю подвздошную ость на пораженной стороне всегда возникает болезненность. При отсутствии такой болезненности диагноз поражения КПС весьма сомнителен Кроме того, возникает болезненность, обусловленная ТТ, в мышцах, окружающих КПС, включая нижний отдел мышцы, выпрямляющей позвоночник, квадратную мышцу поясницы, ягодичные мышцы и грушевидную мышцу Болезненность в этих мышцах может превышать по интенсивности боль в самом суставе, что часто приводит к путанице и неправильной диагностике.

При обычной рентгенографии поясничного и тазового отдела позвоночника изменения со стороны КПС выявляются крайне редко.

При осмотре обычно отмечают затруднения при поднятии вытянутой ноги. В более тяжелых случаях на пораженной стороне отмечается ограничение при подтягивании ноги к животу. Обычно сглажена кривизна поясничного отдела позвоночника, таз на пораженной стороне искривлен вверх, что приводит к выпячиванию боковых отделов таза в сторону. При интенсивных болях пациент горбится и прихрамывает при ходьбе, щадя ногу на стороне пораженного КПС [95, 96].

Ограничение подвижности в левом КПС выявляют в положении больного лежа на спине, при этом врач стоит лицом к правой половине тела больного. Правое бедро максимально отведено и ротировано в колене, ступня располагается позади колена другой ноги, как это показано на рис. 15.14. Правое колено слегка смещается вверх и вниз, при этом бедро используется в качестве рычага для раскачивания левого КПС, в котором больной начинает отмечать неприятные ощущения, если этот сустав действительно поражен. Иногда боль возникает и на стороне раскачиваемой конечности. Отрицательные результаты этой пробы свидетельствуют об отсутствии поражения КПС [95, 96].

Лечение

Первый автор данного «Руководства» описывала [91], как она училась у своего отца, врача по профессии, технике и сущности манипуляций с КПС. Фотография 1942 г. запечатлела ее отца, демонстрирующего свою методику, которую позднее использовал Bierman [7], называвший ее «маневром Travell».

Перед началом манипуляций на КПС необходимо устранить нарушения со стороны суставов поясничного отдела позвоночника, если таковые имеются. Необходимо также убедиться в инактивации всех ТТ, вызывающих сокращение квадратной мышцы поясницы, поскольку поражение этой мышцы может привести к смещению КПС.

При манипуляциях на КПС, как показано на рис. 2.1, больной располагается в положении лежа на пораженной (в данном случае правой) стороне, правая нога вытянута в тазобедренном и выпрямлена в коленном суставе. Левая нога, находящаяся сверху, может быть в естественном положении, т. е. слегка согнута в колене, при этом стопа дотрагивается до лодыжки правой ноги. Правая рука подтянута вперед и в сторону под прямым углом к туловищу. Левая рука располагается свободно вдоль спины.

Врач становится спереди от больного, упираясь одной рукой в нижние отделы крестца, а другой рукой взявшись за верхнюю часть туловища. Одновременно он толкает верхнюю часть туловища назад, а крестец вперед таким образом, что рука, располагающаяся на крестце, совершает движение по спиралеобразной или штопорообразной кривой. Этот маневр вызывает лордоз поясничного отдела позвоночника, поворот верхней части крестца вперед и изгиб туловища. При этом происходит ротация крестца вперед на правой подвздошной кости, которая фиксируется массой тела больного [95].