Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Вдоль медиального края мышцы пучки волокон имеют зубчатую форму и прикрепляются сухожилиями к верхушкам и близлежащим отделам каудального края поперечных отростков первых четырех поясничных позвонков (см. рис. 4.3). Масса зубчатых образований увеличивается в каудальном направлении и в некоторых случаях, но далеко не всегда они перекрывают друг друга. Вентральнее они проходят под основной массой латеральной части мышцы (см. рис. 4, 4, правая сторона). Прикрепления этих зубчатых образований к поперечным отросткам поясничных позвонков ограничиваются на медиальной стороне латеральными межпоперечными мышцами.

При взгляде с вентральной стороны (см. рис. 4.4) мышца значительно расширяется в краниальном направлении (по мере достижения места прикрепления к поперечным отросткам и ХЛ ребру). Ее начальная часть на гребне подвздошной кости, по данным некоторых наблюдений, является связкой (а не костным образованием). В этом месте пучки волокон, направляющиеся к поперечным отросткам, переплетаются с плотными волокнами, образующими подвздошно-поясничную связку. У латерального края плотные сухожилия, начинающиеся от области прикрепления, проникают на расстоянии 4–5 см в краниальном направлении в брюшко мышцы. С медиальной стороны волокна перекрещиваются в местах отхождения от подвздошно-поясничной связки и поперечного отростка V поясничного позвонка. Волокна, прикрепляющиеся к поперечному отростку V поясничного позвонка, часто образуют зубцы, отделенные от основного места прикрепления мышцы (см. рис. 4.3 и 4.4, правая сторона). В наиболее экстраординарных случаях этот пучок представляет собой наиболее каудальную часть группы таких зубчатых образований. Каждый зубец прикрепляется сухожилием к верхушке и прилежащей части краниального края поперечного отростка, начинаясь со II поясничного позвонка. Из этих зубцов, как правило, лишь самый каудальный располагается на вентральной поверхности слоя, остальные проходят по его дорсальной поверхности.

В целом пучки вентрального слоя (см. рис. 4.4) ориентированы в краниальном направлении и отклонены в медиальную сторону в большей степени, чем пучки дорсального слоя (см. рис. 4.3 и 4.4). Латеральные пучки берут начало от сухожильных отростков, пенетрирующих мышцу и разветвляющихся, распространяясь в краниальном направлении. Медиальные волокна вентрального слоя проходят параллельно упомянутым выше латеральным волокнам (см. рис. 4.4). С латеральной стороны область прикрепления к XII ребру представляется уплотненной лишь на незначительном расстоянии. С медиальной стороны прикрепление образовано сухожилием, идущим вдоль каудального края вентральной поверхности XII ребра к его головке. С вентральной стороны некоторые зубцы могут прикрепляться узкими сухожильными отростками к телу XII грудного позвонка вдоль его латерального края и/или к I поясничному позвонку, а иногда (к диску Т_XII

— L_I) между позвонками (см. рис. 4.4). Реже зубцы прикрепляются к каудальному краю или вентральной поверхности поперечного отростка I поясничного позвонка. Часть волокон вентральной поверхности оканчиваются сухожильными прикреплениями к латеральным отделам пояснично-реберной дуги, представляющей собой фиброзную дугу между I поясничным позвонком и XII ребром и служащей половиной поясничного отдела диафрагмы. Длина этого сухожильного прикрепления резко возрастает в медиальном направлении. Сухожильная часть обычно достигает как минимум области между квадратной дугой диафрагмы и XII ребром.

Развитие промежуточного слоя квадратной мышцы поясницы различное в каждом конкретном случае и плохо поддается прогнозированию. Ключевым является факт прикрепления волокон промежуточного слоя к длинному поперечному отростку III поясничного позвонка. Имеющий частичное мышечное, частично сухожильное строение, этот слой берет начало от верхушки и краниального края поперечного отростка L_III. Затем он веерообразно расходится и направляется к каудальному краю вентральной поверхности XII ребра в его медиальной части [25].

Подвздошно-поясничная связка

Подвздошно-поясничная связка развивается из незрелых волокон квадратной мышцы поясницы в течение первых 20 лет жизни, она имеется только у прямоходящих [89, 100]. После четвертого десятилетия жизни в связке начинают развиваться дегенеративные изменения. Она состоит из двух тяжей, которые связывают поперечный отросток позвонка L_V с гребнем и внутренней поверхностью подвздошной кости. Передний тяж проходит латеральнее во фронтальной проекции и служит в качестве прикрепления для квадратной мышцы поясницы. Другой тяж проходит несколько по косой и сзади [89].