Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Любая из описанных ранее ситуаций, провоцирующих активацию триггерных точек в камбаловидной мышце, может обусловить их длительное существование.

Нарушение кровообращения в результате сдавлении икр может способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце. Это может произойти при длительном отдыхе в шезлонге или во время сидения в зубоврачебном кресле: икроножные мышцы сдавливаются, возникает местная ишемия, которая и вызывает усиление проявлений миофасциальных триггерных точек. Сидение на высоком кресле (или стуле) обычно приводит к сдавлению мышц задней поверхности бедер и некоторых сосудисто-нервных образований, нарушая кровоснабжение камбаловидной мышцы. Ситуация усугубляется, если сиденье слегка наклонено назад (т. е. его передняя кромка располагается выше, чем задняя). Этого следует избегать. Очень тугая резинка эластичных носков (или чулок) ограничивает кровообращение в мышцах нижних конечностей и, в частности, в мышцах голени. Arcangeli и соавт. [7] установили, что появление болезненных участков в мышцах (триггерные точки) и степень тяжести ишемии нижних конечностей почти всегда коррелируют у пациентов с заболеваниями периферических сосудов конечностей.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 22.8 и 22.9)

Рис. 22.8.

Оптимальное положение (стоя на коленях на сиденьи кресла) для поколачивания по пяточному (ахиллово) сухожилию при тестировании сухожильного рефлекса с камбаловидной мышцы и сравнении ответа с обеих сторон.

Рис. 22.9.Тестирование правой камбаловидной мышцы на объем подвижности в голеностопном суставе (коленный сустав согнут под углом 90°). Пунктирной линией по казан полный нормальный объем подвижности стопы в тыльном сгибании. Стрелкой показано направление оказываемого на стопу давления.

Камбаловидную мышцу необходимо тестировать на сухожильный рефлекс с пяточного сухожилия (ахиллов рефлекс) и на величину подвижности в голеностопном суставе. Рефлекторную реакцию на удар молоточком по пяточному сухожилию лучше всего проверять в положении больного стоя на коленях на сиденье стула или на процедурной кушетке (см. рис. 22.8). При сгибании коленного сустава под углом 90° можно проверить функциональное состояние камбаловидной мышцы, поскольку реакция расслабленной икроножной мышцы снижается. Чтобы добиться максимального расслабления, туловище пациента должно располагаться строго вертикально, а для устойчивости можно держаться руками за спинку стула. Лучшему расслаблению способствует нормальное естественное дыхание. Тест выполняется в описанном выше положении, поскольку при этом амплитуда ахиллова рефлекса больше, чем в положении больного лежа на животе при полностью разогнутых коленных суставах. Рефлекс также снижен при чувствительной невропатии, вызванной дефицитом витамина В₁

(тиамин), диабетической невропатии или других неврологических заболеваниях.

При умеренно выраженной активности миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце ахиллов рефлекс обычно снижается и может исчезнуть после 6–8 постукиваний перкуссионным молоточком по задней поверхности сухожилия. При более выраженной активности миофасциальных триггерных точек этот рефлекс может частично или полностью блокироваться. В подобном случае эффективны периодическое охлаждение и последующее растягивание камбаловидной мышцы (во время выполнения процедуры больной стоит на коленях на сиденьи стула).

Постукивание перкуссионным молоточком по брюшку камбаловидной мышцы непосредственно по миофасциальной триггерной точке несколько дистальнее от икроножной мышцы вызывает локальную судорожную реакцию (ЛCP) и движение в голеностопном суставе, которые нельзя отнести на счет реакции со стороны пяточного сухожилия. При постукивании по брюшку камбаловидной мышцы, в которой нет миофасциальных триггерных точек. ЛCP не возникает. Чем более активна миофасциальная триггерная точка камбаловидной мышцы, тем более мощная возникает ЛCP и тем менее выражен ахиллов рефлекс.

После инактивации ответственной за эти нарушения миофасциальной ТТ в камбаловидной мышце ЛCP исчезает, а ахиллов рефлекс нормализуется.

Когда миофасциальные триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышце, отражают боль проксимально вплоть до задней верхней ости подвздошной кости, то и здесь будут обнаруживаться болезненные при пальпации, четко очерченные области, соответствующие зонам, на боль в которых пациент предъявлял жалобы.