Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Миофасциальная ТТ₁ камбаловидной мышцы располагается на 3 см ниже кониа выпуклости, обозначающий край мышечных волокон икроножной мышцы, или на 14 см выше пятки. Миофасциальная ТТ₃ находится проксимальнее или несколько латерально от ТТ₁, в непосредственной близости к нижним окончаниям волокон икроножной мышцы (см. рис. 22.1). Дистально расположенные миофасциальные триггерные точки можно также исследовать в положении больного лежа на боку, на стороне пораженной конечности (см. рис. 22.10, б

). Болезненность, вызываемая дистальной миофасциальной ТТ камбаловидной мышцы, локализуется глубже апоневроза пяточного сухожилия. Уплотненные пучки мышечных волокон обнаруживают, зажимая мышцу между большим и другими пальцами кисти (см. рис. 22.10, б) и «прокручивая» мышечную ткань между пальцами. Уплотненные пучки мышечных волокон и их миофасциальные ТТ очень трудно выявить, если пальпацию выполняют неумело; они просто остаются незамеченными. При этом следует завести пальцы исследующей кисти дистальнее икроножной мышцы и позади подлежащих большеберцовой и малоберцовой костей, приподнимая мышцу и исследуя ее внутреннюю область на наличие миофасциальных ТТ, «прокручивая» мышечные волокна под пальцами, удерживая неподвижно большой палец кисти (можно также удерживать неподвижно четыре пальца, а пальпацию выполнять большим пальцем кисти). Медиальную и латеральную стороны мышцы нужно исследовать по отдельности. Если предусматривается возможность обкалывания миофасциальных ТТ, необходима их точная локализация.

Активная миофасциальная триггерная точка в проксимальной части мышцы ТТ₂ редко встречается изолированно; обычно она сочетается с более дистально расположенными миофасциальными ТТ камбаловидной мышцы. Если поражение тяжелое, ТТ могут обнаруживаться и в других частях мышцы. При этом очень важно исследовать проксимально расположенную ТТ₂ при помощи поверхностной пальпации против подлежащей кости при согнутом под углом 90" коленном суставе, чтобы уменьшить напряжение в икроножных мышцах. Это снижает вероятность перепутать миофасциальные ТТ в икроножной мышце с ТТ в камбаловидной мышце. Только миофасциальная триггерная точка в икроножной мышце характеризуется повышением чувствительности при пальпации с возрастанием угла разгибания коленного сустава. В положении больного стоя на коленях можно осуществить дополнительное растягивание камбаловидной мышцы путем тыльного сгибания стопы кистью и коленом врача, при этом чувствительность триггерных точек камбаловидной мышцы усилится (см. рис. 22.11, а

).

Уплотненные пучки мышечных волокон подошвенной мышцы трудно определяются при пальпации, а болезненность в месте расположения триггерных точек практически невозможно ощутить, поскольку подошвенная мышца прикрыта толстой латеральной головкой икроножной мышцы, в которой тоже могут залегать ее собственные миофасциальные триггерные точки.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Камбаловидная мышца

На рис. 22.5 и 22.6 изображен канал камбаловидной мышцы, через который проходят задние большеберцовые вена и артерия и большеберцовый нерв. Arkoff и соавт. [8] обратили особое внимание на то, что при разгибании коленного сустава и тыльном сгибании стопы подколенная вена сдавливалась в месте ее вхождения в канал камбаловидной мышцы под сухожильно-апоневротическую арку. Mastaglia к соавт. [84] сообщили о пяти случаях сдавления большеберцового нерва на уровне арки камбаловидной мышцы и об устранении сдавления рассечением краев арки на уровне вхождения в нее нерва. Несмотря на то что данные анамнеза этих больных вполне допускали наличие миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце, исследования для выявления ТТ не проводили Только в одном клиническом случае большеберцовый нерв был сдавлен вследствие отека, развившегося в сочетании с тромбозом подколенной вены.

На рис. 22.5 показан фиброзный пучок камбаловидной мышцы, который вполне мог служить потенциальной причиной ущемления подколенных сосудистых и нервных образований. Это ущемление касается в первую очередь тонкостенной подколенной вены, приводя к отеку стопы и лодыжки.

Авторы наблюдали несколько больных с нарушением циркуляции в задних большеберцовых венах, тяжесть которого уменьшилась после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в камбаловидной мышце, в частности в области ТТ₃

. У одного больного очень сильная боль в пятке и ощущение покалывания в наружной части стопы, позволявшие предположить сдавление нервного ствола, были устранены инактивацией чрезвычайно возбудимой миофасциальной ТТ₂ в камбаловидной мышце.

Подошвенная мышца

Taunton и Maxwell [146] обнаружили окклюзию подколенной артерии подошвенной мышцей у 26-летней спортсменки. Женщина не могла пройти расстояние свыше 300 м из-за резкой боли в икроножных мышцах по типу «расколотой голени». После отсечения сухожилия подошвенной мышцы, эндартерэктомии и реконструкции (пластика) сосуда пациентка возвратилась к нормальной деятельности.