Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Радикулопатия на уровне L₄—L₅ иногда, но не всегда, может послужить фактором активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек в длинных разгибателях пальцев стопы. Миофасциальные ТТ могут появляться в результате падения. Провоцирующим фактором может быть синдром сдавления миофасциального футляра голени и сопровождающая его ишемия мышц, заключенных внутри футляра.

Во время длительной поездки в автомобиле водитель вынужден постоянно нажимать на педаль газа, при этом его стопа устанавливается под острым углом в положении тыльного сгибания так, что все разгибатели стопы и пальцев находятся в укороченном положении. Такая ситуация весьма благоприятна для активации латентных миофасциальных триггерных точек. Аналогично, если долго сидеть в кресле или на стуле, держа стопы под сиденьем, голеностопный сустав будет находиться в положении резкого тыльного сгибания, что может способствовать активации миофасциальных ТТ в длинных мышцах-разгибателях пальцев стопы.

С другой стороны, чрезмерно растянутые вдоль продольной сарколемной длины мышечные волокна слабее, чем волокна, находящиеся в средней степени удлинения, отсюда следует, что растянутые мышцы должны работать более мощно, чтобы выполнить такую же функцию. Из сказанного можно сделать вывод, что хронически перегружаемые разгибатели пальцев очень чувствительны к появлению в них миофасциальных триггерных точек; это особенно касается женщин, предпочитающих ходить в обуви с очень высокими каблуками. Вынужденное длительное пребывание голеностопного сустава в положении выраженного подошвенного сгибания во время езды в автомобиле, когда педаль газа располагаемся почти параллельно полу, оказывает на мышцы сходный ослабляющий эффект. Укорочение мышц задней поверхности голени, вызывающее «натяжение» пяточного сухожилия и ограничивающее активное тыльное сгибание менее чем до 10°, обусловливает хроническую перегрузку длинных разгибателей пальцев стопы, способствуя появлению в них миофасциальных триггерных точек [39].

Кроме того, следует подчеркнуть, что миофасциальные триггерные точки могут активироваться во время спортивной ходьбы или бега трусцой, при прогулках по неровной или песчаной местности, а также во время проведения физических занятий, требующих прочного сцепления пальцев стопы с поверхностью опоры, например при ударе по мячу.

Непосредственное повреждение мышцы, усталостные переломы большеберцовой или малоберцовой кости, иммобилизация нижней конечности в гипсовой повязке после репозиции костных отломков (особенно вблизи голеностопного сустава) или растяжения капсульно-связочных структур также служат причинами, вызывающими активацию миофасциальных триггерных точек в мышцах голени. Эти ТТ, возникающие вследствие значительных мышечных пере грузок, хорошо поддаются лечению.

Длительное существование триггерных точек

Любой длительно существующий этиологический фактор, обусловливающий активацию миофасциальных триггерных точек, может стать причиной длительного их существования в болезненной зоне. Хотя чаще стресс провоцирует активацию ТТ₅ а другие факторы — их длительное существование в мышце.

Механические факторы, например длительное пребывание голеностопного сустава в положении подошвенного сгибания во время ночного сна, и системные факторы, такие как нарушение питания, могут быть ответственными за то, что хорошие первоначальные результаты лечения обеспечивают только временное избавление пациента от боли (см. гл. 4, том 1 и Travell и Simons [67]).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Во время передвижения больного врач должен, прислушавшись, обратить внимание на звук «хлопка», раздающийся, если стопа «шлепает», и проследить за положением пятки, чтобы подтвердить наличие у пациента признаков ослабления тыльного сгибания стопы. Разгибатели пальцев стопы, включая разгибатель большого пальца и переднюю большеберцовую мышцу, необходимо обследовать по отдельности, чтобы выявить мышцу(ы), ответственную за появление слабости при выполнении активного тыльного сгибания стопы. Выраженная слабость всех пяти пальцев стопы свидетельствует о сдавлении глубокого малоберцового нерва сухожилиями длинного разгибателя пальцев стопы; умеренная или незначительная слабость, при которой преобладает отвисание стопы, указывает на нарушение функции мышц под влиянием миофасциальных триггерных точек, но без неврапраксии, вызываемой сдавлением нерва.