Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Скелетные асимметрии, которые приводят к изгибам поясничного отдела позвоночника, могут развиться как в самом поясничном отделе, так и в области таза или нижних конечностей. Асимметрии позвоночника и таза могут быть органическими и функциональными. Функциональные (компенсаторные) изменения обратимы. Органические (стойкие) асимметрии могут быть исправлены, как правило, лишь хирургическим путем. Наиболее частой и легко выявляемой причиной искривления основания крестца является НДНК. Выраженность поясничного сколиоза оценивается рентгенографически по углу между плоскостью основания крестца и плоскостью окончания двигательного нерва (концевая пластинка) на уровне наиболее измененного поясничного позвонка [41].

На рис. 4.18 проиллюстрированы отдельные виды асимметрий и их комбинации. Стойкие асимметрии, например идиопатический сколиоз детского возраста или постгравматические локальные изменения [47], лучше всего выявляются при рентгенографии, выполняемой в положении лежа. В отличие от них функциональные асимметрии можно обнаружить лишь при проведении рентгенографии в положении стоя. (Методы получения изображения в вертикальном положении будут представлены в этой же главе несколько позже.) В положении стоя НДНК обусловливает наклон таза и основания крестца на стороне более короткой ноги (см. рис. 4.18, б), что вызывает отклонение нижних отделов позвоночника в эту же сторону. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника способствует восстановлению равновесия и выпуклостью направлен к более короткой ноге.

_{Как свидетельствуют рентенографические данные Northup [112], компенсаторный сколиоз достигает максимума, когда больной стоит прямо, опираясь на короткую ногу, и не отставляет более длинную ногу в сторону. Равномерное распределение массы тела на обе ноги приводит к уменьшению выраженности сколиоза Сколиоз будет выражен еще меньше, если больной перенесет опору на более длинную ногу, однако такое положение вызывает определенные неудобства, так как этой ноге придется выдерживать большую часть массы тела.}

_{Edinger и Biedermann [22] при помощи рентгенографии показали, что у здоровых людей также возникает сколиоз поясничного отдела позвоночника, если поместить подставку под одну или другую ногу.}

Наклон основания крестца может также возникать при смещении суставов, расположенных в полости большого таза, например при смешении КПС (см. рис. 4.18, в

). Описание данных осмотра при асимметрии этой разновидности представлено в главе 2. Остальные виды тазовых асимметрий анализируются в других работах [11, 48, 141]. Friberg [38] отметил, что угловое искривление основания крестца при отсутствии НДНК встречалось лишь у 4 из 236 пациентов с болями в спине.

В соответствии с расположением основания крестца сколиоз поясничного отдела позвоночника может отмечаться на уровне L_V — S_I (см. рис. 4.18, г

) или L_IV — L_V (см. рис. 4.18, д

).

Диагностика комбинированных асимметрий только лишь на основании клинических данных, без проведения рентгенографии, может приводить к грубым ошибкам. Например, стойкое угловое искривление в основании поясничного отдела позвоночника может таким образом компенсировать НДНК (см. рис. 4.18, е) или смещение основания крестца, обусловленное поражением тазовых суставов (см. рис. 4.18, ж), что сколиоза вообще не возникнет. Однако если такое угловое искривление будет направлено к нижней части крестца, то оно не только не скомпенсирует, но усилит асимметрию таза или нижних конечностей.

Интерпретация клинических данных будет еще более затруднительна, если одна асимметрия, призванная исправить другую, выражена слишком сильно. Примерами могут служить рис. 4.18, з и 4.18, и, на которых представлена избыточная коррекция НДНК, в первом случае путем тазовой асимметрии, в другом — с помощью стойкого углового искривления в основании позвоночника.