Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Неравенство длины нижних конечностей (НДНК) обсуждалось в томе 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [150] в разделе, озаглавленном «Укорочение ноги». Мы не сочли целесообразным повторять большую часть материала в этой главе, а ограничились лишь анализом современного состояния проблемы.

В тех случаях, когда НДНК является единственной причиной возникновения искривления позвоночника с перегрузкой квадратной мышцы поясницы и околопозвоночных мышц, выявление этого синдрома и его коррекция не представляют особых трудностей. Тем не менее не следует ошибочно упрощать ситуацию, поскольку обычно асимметрии бывают комплексными и с трудом поддаются оценке.

С точки зрения компенсаторной нагрузки, оказываемой на квадратную мышцу поясницы, причина смещения основания крестца не имеет существенного значения. Постуральная перегрузка мышцы, необходимая для удержания головы и правильного положения глазных яблок, приводит к длительному сохранению миофасциальных ТТ в этой мышце вне зависимости от какой-либо конкретной причины. Мы приводим в этой главе обширный обзор существующей литературы, поскольку НДНК представляет собой наиболее часто встречающуюся причину функционального сколиоза поясничного отдела позвоночника, и этой проблеме посвящено значительное число публикаций. Исправление сколиоза занимает важное место в схеме лечения больных с ТТ в квадратной мышце поясницы.

НДНК встречается довольно часто. Около 10 % здоровых людей отмечают разницу в длине ног в 10 мм. При отсутствии лечения НДНК может привести к развитию остеоартрита тазобедренного сустава. Для мышц НДНК является длительно существующим фактором и обычно не вызывает симптоматики до тех пор, пока не произойдет активация ТТ в квадратной мышце поясницы, обусловленная травматическим воздействием. Тогда НДНК приводит к усилению боли, спровоцированной активными миофасциальными ТТ. Рентгенографические исследования позволяют выявить высокую корреляцию между болями в спине и НДНК, однако такая корреляция минимальна или же вообще отсутствует, если учитывать лишь клинические данные. НДНК наиболее четко проявляется в положении стоя, при ходьбе и прыжках, однако она не приводит к возникновению проблем у бегунов, которые во время бега никогда не опускают на землю обе стопы одновременно.

При правильно проведенных повторных рентгенографических исследованиях различия между измерениями НДНК могут составлять не более 2–5 мм.

Теперь мы подробнее остановимся на основных моментах рентгенографического исследования в вертикальном положении, проводимого для выявления НДНК. Для сведения к минимуму лучевой нагрузки на половые железы можно использовать Т-образный свинцовый экран [45], который прикрепляют к фиксирующей ленте, надеваемой для ограничения тазовой ротации. Снимки лучше всего производить с вертикальной и горизонтальной метками. Такими метками могут служить кусочек свинца, подвешиваемый на тонкой цепочке на груди больного, а также U-образная трубочка, наполненная ртутью и прикрепляемая к фиксирующей ленте несколько ниже свинцового экрана. Больной устанавливается таким образом, чтобы расстояние между медиальными лодыжками составляло 15 см, ступни обращены вперед, масса тела распределена равномерно на обе ноги, а бедра расположены строго напротив центрального рентгеновского пучка. При четком выполнении этих условий отклонения бедер не будут существенно влиять на результаты измерения. Ротация таза до 8° в любом направлении может вызвать ошибку измерения НДНК не более чем в 1 мм.

Щелевая сканография, представляющая собой разновидность орторентгенографического исследования в вертикальном положении, позволяет непосредственно сопоставить уровни расположения коленных суставов и головок бедренных костей, а также получить изображения суставов и конфигурации всего позвоночника на одном снимке. Другой снимок, выполняемый при использовании подставки под более короткую ногу с целью коррекции поясничного сколиоза, позволяет точно установить причину наклона основания крестца и выраженность сколиоза, т. е. оценить, является ли он функциональным или стойким.

_{При исследовании различий в длине нижних конечностей основными факторами являются не клинические проявления, а распространенность заболевания, источники НДНК, его клиническая значимость и необходимость в наиболее диагностически трудных случаях проведения рентгеновского исследования.}