Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

Доклады принимаются в письменной форме. В них необходимо описать последовательность событий, вызвавших проблему, и как ее устранили, а также связанные с проблемой человеческие факторы, такие как суждения, решения и действия. Ведение на основе этих докладов базы данных ошибок позволяет выявлять самые распространенные из них и вносить изменения в программы обучения пилотов и регламентирующую документацию, а также помогать конструкторам совершенствовать самолеты.

Таким образом, непорицаемое уведомление – это часть скоординированной системы обучения. Только выявив ошибки, их можно устранить и предотвратить. Исследование 558 отчетов об авариях, случившихся в США в период между 1983 годом, когда впервые в программу подготовки пилотов ввели изучение ошибок, и 2002 годом, показало снижение на 40 % уровня ошибок пилотов, которые могли спровоцировать аварии. Более того, с 2009 по 2021 годы авиакомпании США перевезли более восьми миллиардов пассажиров без смертельных случаев.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Что общего у стоматологии и автосервиса? Вот вам подсказка: как чистка зубов предотвращает разрушение эмали, так и своевременная смена масла предупреждает повреждение двигателя. И там и там необходима регулярная профилактика. Так почему же люди часто пренебрегают этим?

Частично ответ кроется в том, что психологи называют временным дисконтированием – обесцениванием значения отсроченных вознаграждений. Исследования показывают, что люди придают меньшее значение результатам, которые ожидают их в будущем, по сравнению с событиями в настоящем. Предложение получить доллар на следующей неделе захватывает нас меньше, чем возможность взять его в руки прямо сейчас. Мы не можем представить плохие последствия, которые ожидают нас в будущем, продолжи мы игнорировать рутинную задачу сегодня. Наша склонность не учитывать будущее объясняет распространенность многих вредных моделей поведения – будь то лишний кусок торта или прокрастинирование перед экзаменом – и неспособность вовремя заниматься профилактикой. Нам трудно воспринимать всерьез поломку автомобиля, которой еще не было. Мы не радуемся тому, что двигатель нашей машины сегодня не заглох, а вот вложение времени и денег в ее техобслуживание создает ощутимые неудобства.

Нежелание инвестировать в профилактику сказывается не только на жизни людей, но и городов. Временное дисконтирование заставляет градоначальников ограничивать текущие расходы на инфраструктуру, игнорируя возможные последствия в будущем. Парадоксально, но власти Древнего Рима, вкладывая значительные средства в создание и поддержание жизненно важных систем, добились того, что этот город сохранился лучше, чем современные города и государства. Без инвестиций в инфраструктуру Рим не был бы столь же густонаселенным и долговечным. Несмотря на наши знания, технологии и способность моделировать и предсказывать упадок, скорость перемен в нашем современном мире, кажется, усугубляет наш гиперфокус на настоящем.

УПОРЯДОЧИВАНИЕ

Каждый день кухни ресторанов, начиная и заканчивая работу, опираются на технологические карты, описывающие эти процессы настолько детально, что любой сотрудник сможет разобраться, что должно быть сделано обязательно и в каком порядке. Рестораны быстрого питания размещают схемы с пошаговыми рецептами возле каждого рабочего места, что позволяет без проблем заменять одного сотрудника другим, обеспечивая единообразие блюд и исключая потерю эффективности.

Сознательно или нет, но большинство из нас, по крайней мере, в некоторых областях жизни, использует упорядочивание. Перед выходом из дома мы обязательно проверяем, на месте ли телефон, ключи и кошелек, выключены ли свет и газ и закрыта ли дверь. Моя подруга, например, составила для каждого из своих четверых детей подробный список того, что нужно взять с собой в их ежегодный летний семейный поход. Каждый год она распечатывает список для каждого ребенка и крепит у кровати. Помимо экономии времени, такая система снижает вероятность того, что кто-то забудет взять с собой зубную щетку или любимую плюшевую игрушку, а также приучает к порядку и самостоятельности. У нее есть такие списки для себя и для мужа. И она в этом не одинока.

Высокоорганизованные люди склонны упорядочивать многие аспекты своей бытовой и профессиональной жизни, используя в том числе специальные приложения для телефонов, что повышает их эффективность, сокращает расходы и уберегает от ошибок.

Доктор Питер Проновост, который хотел предотвратить развитие инфекций у пациентов отделения интенсивной терапии, составил контрольный список из пяти действий, которые врачи должны обязательно выполнить при установке центрального венозного катетера:

1) Продезинфицируйте руки.

2) Обработайте кожу пациента антисептиком.

3) Положите стерильные простыни на тело пациента.

4) Наденьте стерильную маску, шапочку, халат и перчатки.

5) Наложите стерильную повязку на место введения катетера.