Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

Несмотря на очевидность этих шагов, чек-лист отлично помогал от спешки и забывчивости, свойственным человеку. К примеру, врачи и медсестры в Мичигане, которые в течение полутора лет следовали списку Проновоста, спасли полторы тысячи жизней и сохранили для штата 100 миллионов долларов. Однако чек-листы – не панацея, и медицинские ошибки – по-прежнему огромная проблема. По словам Раджа Ратвани, директора Национального центра человеческих факторов в здравоохранении MedStar Health, чек-листы уменьшили количество ошибок только на 20 %. Ошибки в американских больницах, по разным оценкам, являются причиной не менее четверти миллиона смертей в год. Подавляющее большинство из них – это комплексные ошибки, о чем вы узнаете из Главы 4.

Помните, как пилоты авиакомпании Air Florida, привыкшие летать в теплом климате, во время проверки систем по инерции отключили противообледенительную систему? Поэтому мы должны следить за тем, что используем чек-листы с умом и обновляем их по мере накопления знаний или изменения правил.

НЕОБХОДИМАЯ ПОДГОТОВКА

В начале 1970-х годов самолеты стали оснащать черным ящиком, который записывает данные о полете, такие как скорость и высота, и, что не менее важно, голоса экипажа в кабине. С его помощью в случае крушения самолета следователи могут воссоздать то, что происходило в последние минуты полета. К сожалению, большинство катастроф связано с ошибками, допущенными экипажем. Базовыми ошибками, которые привели к трагическим последствиям.

В декабре 1972 года рейс 401 авиакомпании Eastern Air Lines обслуживали опытные профессионалы, которые совместно налетали более 50 тысяч часов. Катастрофа случилась из-за того, что пилот и экипаж зациклились на неработающем датчике шасси. Капитан настойчиво просил разобраться с перегоревшей лампочкой, и пока экипаж возился с ней, никто не обратил внимания на более серьезную проблему. Но было уже слишком поздно. Самолет быстро потерял высоту и рухнул в болотистой местности во Флориде. 101 человек погиб.

К концу 1970-х многим стало ясно, что пришло время всерьез подойти к безопасности полетов. В 1979 г. состоялся семинар NASA, в котором приняли участие эксперты в области авиации, психологи и ученые. По его итогам была разработана специальная методика обучения персонала для сфер, где человеческая ошибка может привести к катастрофе, под названием CRM (Crew Resource Management – управление возможностями экипажа). Методика обучает способам защиты от личных базовых ошибок и выстраиванию взаимоотношений в команде, которые будут сводить к минимуму возможностей таких ошибок. Благодаря внедрению этой методики в последующие десятилетия удалось значительно снизить уровень аварийности.

БЛОКИРОВКА ОШИБОК

До 1967 года случаи отравления детей лекарствами, стоящими в открытом доступе, росли в геометрической прогрессии. Однажды доктор Генри Брюлт, главный врач отделения педиатрии в больнице города Виндзор, вернулся домой в три часа ночи и сказал жене: «Знаешь, мне это надоело! Устал промывать желудки детям, которые случайно наглотались таблеток. Я должен с этим что-то сделать!» Эта точка кипения послужила толчком для изобретения специальной крышки для упаковки с лекарствами, которую нужно сначала нажать, а потом повернуть. Ее внедрение снизило количество отравлений на 91 %.

Такая крышка – один из примеров так называемой «защиты от дурака» – мер по снижению известного фактора риска, которые давно стали частью нашей жизни. Сейчас повсеместно можно встретить самоблокирующиеся автомобильные двери, заглушки для электрических розеток, крепления для опрокидывающейся мебели, ограждение вокруг бассейнов и многое другое. Тот факт, что существует множество вещей, созданных с такой защитой, доказывает, что все мы постоянно сталкиваемся с невнимательностью, страдаем от ошибочных предположений и чрезмерной самоуверенности. Задача в том, чтобы снизить количество базовых неудач, которые эти тенденции вызывают.

Выдающийся исследователь дизайна Дон Норман с 1980-х размышляет и пишет об отношениях между людьми и вещами, которые мы используем. Его работы заложили основу для сферы, которая теперь называется человеко-ориентированным дизайном. Норман утверждает, что многое из того, что мы называем простой человеческой ошибкой, можно объяснить плохим дизайном. Например, в выпадающем меню при заполнении адреса легко перепутать Миссисипи и Миннесоту, так как они расположены рядом.

Глубокое понимание Норманом того, как люди думают, тесно связано с его идеями о дизайне. Например, он отмечает, что мы уделяем рутинным занятиям меньше внимания, тем самым повышая риск оступиться. Что и произошло с пилотами, отключившими «на автомате» противообледенительную систему. Понадеявшись на свой профессионализм, они выполнили проверку систем формально.